Revista Falmed Educa
Vida Médica Vol. 71 N° 1

Especial Falmed Educa: Error Médico

¿Estamos frente a la obsolescencia del paternalismo en medicina?


El paternalismo en la relación médico paciente según especialistas eleva el riesgo jurídico en tiempos donde la información y la autonomía son valores intransables. Analizamos los modelos y formas que los médicos tienen para relacionarse con sus pacientes, para construir una nueva cultura de seguridad en la atención médica, incluyendo su participación para establecer una relación que reconozca los derechos del paciente.

16/04/2019 | Por Alejandra Moreira B.

El paternalismo según la definición de la Real Academia Española es “la tendencia a aplicar la forma de autoridad y protección propias del padre en la familia tradicional a relaciones sociales de otro tipo; políticas, laborales, etc.” En medicina también ha sido aplicado este término en el ejercicio de la profesión y la relación que se establece entre el facultativo y el enfermo.

Hablar de paternalismo ya entrado el siglo XXI, suena añejo y descontextualizado, más aún cuando la conformación de nuestra sociedad y las familias ha dado un giro sustancial con la integración de la mujer al mundo laboral, político y social.


Inmersos en una sociedad de la información no nos parece extraño que, a diciembre de 2018, Facebook revelara que cuenta con 1.520 millones de usuarios activos diarios y 2.320 millones de personas activas en la red cada mes. Es decir, un tercio de los habitantes del mundo tiene alguna interacción de forma regular con la red social creada hace 15 años por Mark Zuckenberg. Sin duda, el internet y el acceso masivo a la información y a las nuevas tecnologías han logrado empoderar a la sociedad entera y a los pacientes que cambiaron la visión que tenían de los médicos y que a diario usan un click para obtener las respuestas del denominado Dr. Google.


Un artículo de la Revista Médica Electrónica, de abril del 2013, escrito por los doctores Cañete Villafranca, Guilhem y Brito explica que “la relación entre los profesionales de la salud y sus pacientes ha sido universalmente reconocida como clave en la práctica médica. La orientación y la participación efectiva de los sujetos en la toma de decisiones son esenciales en la relación sanitaria y humanizan ese proceso. Sin embargo, la inadecuada percepción de muchos profesionales acerca de la importancia de esa participación ha derivado en no pocos casos de mala praxis”.


El artículo además menciona que “históricamente, los médicos han sido responsables por las decisiones relacionadas con la atención de sus pacientes asumiendo una postura eminentemente paternalista”.

Si el médico toma las decisiones sin el paciente, se pone en riesgo ante un eventual escenario judicial

- Isabel Margarita Salas - Abogada civilista Falmed

MODELOS DE RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

Los modelos históricos de la relación médico y paciente se dividen hasta hoy en paternalismo; informativo; interpretativo y deliberativo. La velocidad de los cambios en la medicina ha ido acelerándose con el paso del tiempo, y los acaecidos en los últimos 25 años han superado con mucho a los de cualquier otra época de la humanidad. Por lo tanto, es esencial analizar, desde este nuevo enfoque, lo que ha sucedido en la relación del médico y su paciente y el papel que juegan ambos protagonistas.


PRINCIPIO DE AUTONOMÍA DEL PACIENTE

Para el psiquiatra Dr. Alejandro Koppmann Attoni, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad del Desarrollo, la relación hoy entre el médico y el paciente dejó de ser vertical y “esto se explica no sólo por el acceso a la información de las personas que hoy llegan a la consulta con bastantes ideas de lo que le pasa”, sino a una serie de otros factores.

“Efectivamente el modelo ha cambiado. Esta relación vertical donde el doctor era quien tenía básicamente el poder de la toma de decisiones y la información corría en un solo flujo, de arriba hacia abajo, se ha ido horizontalizando con el paso de los años”, puntualiza el también miembro del Centro Bioética de la UDD.


El académico considera que ese principio de autonomía contenido en la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes plantea que los usuarios “tienen derecho a rechazar un tratamiento, siempre y cuando esto no acelere su muerte, pero deja en claro que tienen la capacidad de poder decidir. El principio de autonomía que ha irrumpido ha hecho que el paciente tenga un rol distinto”.


A su juicio, que los pacientes tengan derecho a rechazar su tratamiento da un giro en la relación del enfermo y su médico. La judicialización y la desconfianza han creado un clima enrarecido entre el paciente y su doctor y que sea poco fluida, dice Koppmann, quien tiene varias publicaciones sobre temas de las relaciones humanas y el ejercicio de la buena medicina.


La relación ideal, señala, es aquella que garantiza la confidencialidad absoluta, técnicamente suficiente, la continuidad en el cuidado y no cortar la cadena de cuidado del paciente ni desentenderse del paciente por la derivación a un especialista.

En la actualidad, el modelo paternalista en la relación médico paciente ya no sería admisible, porque las personas esperan ser consideradas en la toma de decisiones, especialmente en circunstancias de enfermedades complejas y situaciones delicadas.

- Dra. Sofía Salas - Departamento de Ética del Colegio Médico de Chile

TOMAR UNA DECISIÓN INFORMADA
La doctora Sofía Salas, académica e integrante del Departamento de Ética del Colegio Médico de Chile, explica que “el paternalismo está muy enraizado con la tradición hipocrática, donde el médico era el que sabía lo mejor para el paciente, e incluso trata de ocultarle al paciente, para que no tenga temor de lo que le va a ocurrir”.

Esto funcionó durante muchos siglos como un buen ejercicio de la medicina, en el que el paciente entregaba toda su confianza al médico y no se le ocurría participar en la toma de decisiones y el médico tampoco le daba los espacios necesarios al paciente para que discutiera con él los mejores cursos de su tratamiento.


“En la actualidad ese tipo de modelo en la relación médico paciente ya no sería admisible porque las personas esperan ser consideradas en la toma de decisiones, especialmente en circunstancias de enfermedades complejas y situaciones delicadas”, señala la doctora Salas quien también es docente en el Centro de Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad del Desarrollo.


La Dra. Salas subraya la importancia que tiene en la relación médico paciente el principio de autonomía, puesto que “otorga a las personas la capacidad de tomar decisiones y de aceptar o rechazar un tratamiento”.


Según la académica, los médicos tienen el desafío de hacer participar a los pacientes en la toma de decisiones, haciendo un esfuerzo para que comprendan las alternativas de tratamiento y las consecuencias de las decisiones que tomen. “Cuando las alternativas son más complejas, por ejemplo, decidir para tratar este cáncer es mejor operar o hacer radioterapia, o hacer quimioterapia y cada una de esas alternativas tienen posibilidades de resultados distintos y que van a afectar su calidad de vida, hay que hacer participar al paciente de la decisión”, enfatiza.


“Nos encontramos con el problema que hay una asimetría de información que no es menor entre la información que maneja el médico desde el punto de vista científico técnico y lo que el paciente es capaz de comprender de la información que le entrega el médico. A mi juicio, el médico debe hacer el esfuerzo para lograr que el paciente entienda bien las alternativas y participe en la toma de decisiones, sobre todo cuando son decisiones importantes que tienen impacto en la calidad de vida”, añade.


Un punto importante sobre el cual llama la atención la Dra. Salas es el error de considerar que los pacientes de edad avanzada no debieran participar en la toma de decisiones. “A mí me ha tocado experiencias de médicos que hablando de una forma muy sencilla logran que el paciente decida de acuerdo a sus valores, resolviendo cosas tremendamente importantes, como por ejemplo, acepto o no acepto una quimioterapia. Un buen médico lo puede explicar de una manera tal que el paciente, incluso adulto mayor o sin mayor educación, puede entenderlo y tomar una decisión informada”, sentencia la doctora.


La Alianza Chilena de Agrupaciones de Pacientes de Chile (ACHAP) también ha reparado en el cambio de la relación entre los enfermos y sus tratantes. “Los pacientes también debemos aprender a ser mejores a la hora de comunicar nuestras dolencias, anotar las preguntas que vamos a hacer a nuestro doctor, poner atención a las indicaciones de nuestro tratamiento sobre todo en pacientes con dolencias de enfermedades crónicas”, señala Cecilia Rodríguez socia fundadora y Directora Ejecutiva de la Fundación Me Muevo.


Observa que la cantidad de información que desee recibir un paciente y sus familiares dependerá de la situación de salud en la que se encuentre. “En una urgencia con un familiar, uno no necesita de un médico que salga a preguntar cuáles son los intereses de la persona que tenemos en la camilla. Uno quiere que el doctor haga todo lo que tenga que hacer, no pierda tiempo y (actúe) rápido para no arriesgar más la vida de nuestro ser querido. Sin embargo, cuando tenemos esta gran epidemia de enfermedades crónicas, ahí cambia la figura.
Cuando tengo una enfermedad que es de por vida, uno no puede seguir indicaciones médicas y punto” dice la vocera de la ACHAP.


Rodríguez señala que “en este tipo de enfermedades crónicas los pacientes estamos sólo el 1% del tiempo en contacto con el sistema de salud, el resto del 99% yo estoy en mi vida y es allí donde tengo que aprender a resolver y para eso necesito entender ciertas cosas. Entonces este otro modelo paternalista que quizás funcionó por mucho tiempo, empieza a tener otros requerimientos”.


En este sentido, señala que “hay que entender, comprender detalles, para saber sobrellevar una enfermedad que nos acompañará para siempre y entonces no basta con escuchar al doctor y quedarse callada como era antes”.

El principio de autonomía de los pacientes otorga a las personas la capacidad de tomar decisiones y de aceptar o rechazar un tratamiento

- Dr. Alejandro Koppmann - Médico psiquiatra, Centro de Bioética UDD

RIESGO JURÍDICO EN LA RELACIÓN PATERNALISTA

Una de las obligaciones del médico es informar para que el paciente pueda decidir sobre su tratamiento. Esta obligación no es solamente derivada del cumplimiento genérico de la lex artis sino que además, como hemos mencionado antes, está establecida como obligación en la Ley de Derechos y Deberes del Paciente Nº 20.584.

“Cuando el médico no cumple su obligación porque toma la decisión por el paciente, vulnera derechamente la ley, pero además incurre en incumplimiento de sus obligaciones, lo que puede dar lugar a que sea responsable civilmente y tenga que indemnizar al paciente”, enfatiza la Isabel Margarita Salas, abogada civilista de la Fundación de Asistencia Legal del Colegio Médico de Chile.


A tal llega los alcances de la responsabilidad jurídica del facultativo en nuestro país, que “incluso en materia civil no es estrictamente necesario que esa acción traiga como consecuencia una secuela física para que haya responsabilidad en una complicación, lesión, u otro efecto no esperado de la intervención del médico, basta la mera infracción de la obligación para que se pueda entender que incumplió sus obligaciones”, puntualiza la abogada Salas.


En materia penal también pueden encontrarse casos de falta de consentimiento del paciente. La abogada de Falmed explica que hay decenas de casos de actos médicos judicializados, donde los profesionales son imputados de haber cometido un delito de negligencia médica, sólo porque el médico tomó una conducta quirúrgica distinta de lo que se había programado y consentido por el paciente en la etapa preoperatoria. Esto sucede cuando los hallazgos en la propia intervención hacen que el médico tome una decisión sin el consentimiento informado correspondiente.


Lo que hay detrás en muchos de estos casos, dice la profesional de Falmed es la “sorpresa” del paciente cuando se encuentra con un acto médico no consentido. Si a ello le sumamos una secuela negativa, como la pérdida de un órgano, una complicación o efecto adverso, el panorama judicial no es muy esperanzador para el galeno. “La toma de decisiones unilaterales del médico habla de una relación médico paciente poco saludable”, advierte.


La recomendación de Falmed es mantener un adecuado uso de la ficha clínica y la constancia de su actualización para evitar discrepancias posteriores con el paciente que puedan terminar judicializando el acto médico.




OTROS MODELOS

Paternalista
Acá la interacción del médico y el paciente asegura que el enfermo recibe las intervenciones necesarias y que mejor garantizan su salud y bienestar. Con este fin los médicos utilizan sus conocimientos para determinar la situación clínica del paciente y la fase de su proceso terapéutico para elegir qué pruebas diagnósticas y tratamientos son los más adecuados.

Informativo
El objetivo de la relación es proporcionar al paciente toda la información relevante para que pueda elegir la intervención que desee, tras lo cual el médico la llevará a cabo. El profesional informa al paciente sobre el estado de su enfermedad, la naturaleza de los diagnósticos y las intervenciones terapéuticas, la probabilidad tanto de los beneficios como los riesgos asociados a cualquier intervención y sobre la incertidumbre del conocimiento médico.

Interpretativo
El objetivo es determinar  valores del paciente y qué es lo que realmente desea en ese momento, y ayudarle así a elegir, de entre todas las intervenciones médicas disponibles, aquellas que satisfagan sus valores. El médico informa al paciente sobre la naturaleza de su afección y sobre sus riesgos y beneficios de cada intervención posible y ayuda al paciente a aclarar y articular sus valores.

Deliberativo
Aquí el objetivo de la relación es ayudar al paciente a determinar y elegir, de entre todos los valores relacionados con su salud y que pueden desarrollarse en el acto clínico, aquellos que son los mejores. Con este fin el médico debe esbozar la información sobre la situación clínica del paciente y ayudarle posteriormente a dilucidar los tipos de valores incluidos en las opciones posibles.